Osoba sa dijabetesom osjeća se ponekad zbunjujuće vlastitim reakcijama na trening. Ono što rijetko kada možemo izbjeći je određeni nagli porast glukoze neposredno nakon prestanka treniranja. Iako je taj fenomen relativno normalna metabolička reakcija, itekako postoje načini kako je ublažiti i skoro kompletno anulirati.
Na razinu glukoze u krvi (načelno) utječe količina inzulina i ugljikohidrata. Dok treniramo, dešava se niz hormonalnih aktivnosti koje također reflektiraju to stanje. Osoba sa dijabetesom stoga ima zadaću procijeniti kako bi se glukoza tijekom treninga mogla kretati i sukladno situaciji adekvatno reagirati. Ono što je dosta nezahvalno jest da nema definiranog pravila za koje možemo biti sigurni da će iznova rezultirati istim ishodima.
Ovisno o utreniranosti osobe, vrsti aktivnosti i njenom intenzitetu, trendovi glukoze u krvi najčešće su ujednačeni, ali nikako nisu šablonizirani. Bez obzira na poznavanje svog tijela i unaprijed određene intenzitete treninga, osoba sa dijabetesom pokušava izbalansirati razine prije, tijekom i nakon treninga. Uz sva iskustva i znanje, možda nam se prečesto dešava da ne uspijevamo doskočiti ovom problemu.
Normalnim razinama glukoze u krvi smatraju se vrijednosti 4,9 – 6,2 mmol / L. Fluktuacije iznad i ispod tih razina su kod dijabetičara neminovne, ali dok god se drži blizu ovih okvira, smatra se da je stvar idealna. Međutim, fizička aktivnost itekako utječe na razinu glukoze te je potrebno voditi računa i o naporu i o količini inzulina koju već imamo u krvi. Poznavanje vlastitog tijela, testiranje unosa ugljikohidrata i praćenje trendova glukoze tijekom aktivnosti uvelike omogućuje normalno funkcioniranje.
Prije treninga
Ljudsko tijelo je, ako ne postoji neki medicinski hendikep, zapravo jedan savršeni mehanizam. Ukoliko treniramo uvijek u isto vrijeme, tijelo će to unaprijed znati. Stoga nije na odmet imati rutinu tj. započinjati trening u isto vrijeme. Tada će tip treninga (intenzitet i duljina trajanja) najviše utjecati na razinu glukoze u krvi, a metaboličke funkcije će ipak nešto manje raditi pomutnju.
Kod inzulinskih pumpi postoji jedna zgodna funkcija koja se zove ‘temporary basal’, a kojom možemo smanjiti ili povećati bazalnu dozu kroz vremensko razdoblje. Tako npr. ako znamo da krećemo u aerobni trening za 30 – 45 – 60 minuta, već sada ga možemo podesiti na manju dozu. Tako će nam u krvi biti manje inzulina kada startamo sa treningom, a do samog početka glukoza neće naglo porasti. Prije samog starta opet možemo provjeriti razinu glukoze te podesiti bolus tijekom treninga.
Ja obično napravim tako da 30 minuta prije starta podesim bazalnu dozu na 40 % od normalne. Ovako si ciljano dajem nešto manje inzulina za početak aktivnosti i ne dozvoljavam da glukoza otiđe previsoko. Prije samog starta, kod treninga trčanja podešavam ‘temporary basal’ najčešće na 20 %, neovisno o razdoblju tijekom dana. Kod bicikle je to kod mene nešto drukčije i tamo stavljam ‘temporary basal’ na 30 – 35 % jer se tijekom bicikliranja ipak nešto manje troše ugljikohidrati i nešto manje doživljavam pad glukoze u krvi. Kod treninga s utezima (što radim kod kuće) imam mnogo manje potrebe smanjivati bazalnu dozu jer je takav trening kod mene isprepleten sa dosta pauze. Suvišno tj. nepotrebno uzimanje ugljikohidrata povrh simboličnog namještanja ‘temporary basal’ najčešće nije potrebno.
Neovisno o strategiji, kraj sebe uvijek imam brze ugljikohidrate poput meda ili energetskih pločica koje samostalno radim. Rijetko kada pribjegavam kupnji komercijalnih energetskih ili proteinskih pločica. To je kod mene nastalo iz čistih financijskih razloga. Nije ni čudno jer moje dugačko vikend trčanje obično traje i preko 4 – 5 sati, a što bi značilo znači puno komercijalnih proizvoda koji su vrlo skupi, ali su i realno manje zdravi jer ih najčešće krcaju aditivima. Dakle, izradom svojih vlastitih energetskih pločica dobivam višestruko pozitivan efekt – znam što uzimam i iz kojih izvora.
Tijekom treninga
Osobno sam dugo odbijao treninge sa inzulinskom pumpom jer mi je jednostavno smetala. No, uvođenjem inovativnih rješenja raznih vrsta (pojas za hidraciju, hidracijski prsluk, ruksak za biciklizam) na dugoprugaškim treninzima naviknuo sam ju nositi. Bez inzulinske pumpe treniram obično kada radim dionice i tempo treninge na stazi te kružna trčanja po cesti (do tri sata) gdje redovito mogu imati uvid u stanje i intervenirati po potrebi. Kod kružnih treninga je dosta jednostavno kontrolirati situaciju jer imaš opciju kontrole svaki puta kada napraviš taj neki ‘krug’. Nošenje inzulinske pumpe se ne preporuča kod kontaktnih sportova iz očitih razloga.
Osim opcije sa ‘temporary basalom’, neovisno o vrsti treninga, potrebno je kraj sebe imati neke ugljikohidrate. Ukoliko razina glukoze ide prenisko, to ćemo sigurno osjetiti i nema nam druge nego posegnuti za nekom količinom. Dakako, kod inzulinske pumpe možemo i u potpunosti stopirati doziranje. Međutim, onaj dio inzulina koji je već u nama ipak će i dalje smanjivati glukozu. Upravo zbog ovih stvari senzori za kontinuirano mjerenje glukoze u krvi odlično su pomagalo za dijabetičare sportaše. Potencijalno niske ili visoke razine možemo unaprijed predvidjeti te na vrijeme adekvatno reagirati.
Neovisno o duljini trajanja treninga, nužno je znati u što se čovjek upušta i dobro se pripremiti za nadolazeći napor. Nerijetko mi se dešava da u hidracijskom prsluku imam jako puno kalorija i ugljikohidrata koje većinom ni blizu ne konzumiram. Opet, sa druge strane, to vidim kao puno bolju opciju nego da se nađem u nekoj šumi, usred ničega, po mraku, daleko od ceste i bilo kakvog svjetla, sa opasno niskom glukozom u krvi, a bez ikakve hrane u ruksaku.
Također, kada se konzumiraju ugljikohidrati tijekom treninga, potrebno je uzeti u obzir njihovu konzumiranu količinu, njihovu brzinu reakcije, te blizinu okončanja treninga. Zašto? Zato jer ako uzmemo npr. 40 g ugljikohidrata deset minuta prije završetka treninga ti će nam ugljikohidrati početi reagirati vjerojatno tek kada završimo. Dakle, takvo nešto bi bila dvostruka pogreška jer nam nije pomoglo za vrijeme trajanja treninga, a dodatno bi nam moglo zakomplicirati situaciju nakon završetka. Pogotovo tijekom aktivnosti, bitno je da dijabetičar sportaš umije procijeniti koliko mu određenog izvora ugljikohidrata treba.
Nakon treninga
Djelomično podešena bazalna doza tijekom treninga vrlo je bitna za razdoblje nakon jer će taj inzulin spriječiti ogromni i veoma nagli porast koji je dio normalnog fiziološkog stanja kod završetka. Naime, kada prestanemo trenirati, naše tijelo to još uvijek ne zna te se i dalje oslobađa energija, a samim time i povećava razina glukoze u krvi. Upravo zbog toga period odmah nakon treninga velika je enigma kod većine dijabetičara sportaša. Nagli porast ne preporuča se tretirati naglo velikim dozama jer postoji mogućnost predoziranja i prevelikog pada glukoze.
Nakon mnogo godina još uvijek mi se zna desiti veliki uzlet glukoze, no obično su razlog neiskorišteni ugljikohidrati konzumirani tijekom treninga. Obzirom da nisu utrošeni do kraja, nastavljaju dizati razinu glukoze u krvi. Međutim, takva situacija se može iskoristiti za dobrobit punjenja glikogenskih rezervi. Kada dajemo bolus inzulina odmah nakon treninga, sav taj višak ugljikohidrata (metabolički gledano) trebao bi ići prema mišićima te biti pohranjen kao glikogen. U takvim situacijama potrebno je sačuvati koncentraciju i smirenost. Nema smisla biti nervozan ukoliko vidimo da glukoza raste nešto oštrije. I taj dio će stati; glukozu ćemo postupno smanjiti i stvar će doći na svoje.
Na koje stvari moramo najviše obratiti pažnju?
Zasigurno najviše treba misliti na reakciju ugljikohidrata koje konzumiramo oko aktivnosti. Ako pribjegavamo jednostavnim ugljikohidratima, njihova reakcija će biti brza i relativno kratkotrajna, što osobi koja ima dijabetes u načelu odgovara. Ugljikohidrati će se iskoristiti tijekom treninga; jedino treba ipak imati u vidu da količina bude adekvatna za nadolazeći napor. Uzimanje brzih ugljikohidrata u pravilu munjevito podiže razinu glukoze u krvi i samim time ekspresno doprinosi energiji; ipak, na samoj osobi je da bude upoznata koliko joj zapravo takve energije treba i u koje vrijeme.
Također, dosta se nepotrebno prekoračuju doze ugljikohidrata koje nam zapravo trebaju. Naravno da nismo svi isti i da nekima za isti napor tijelo traži nešto veće doze. No, ponekad nam zaista treba jako malo energije, a toga nismo ni svjesni dok ne pokušamo isprovocirati vlastito tijelo. Neprestano nas upozoravaju da pazimo na niske razine glukoze u krvi te da uza sebe uvijek imamo brze ugljikohidrate. Za svaki slučaj imati uz sebe takvo nešto pozdravljam; međutim, misliti na hipoglikemije nije uopće zabavno i ponekad se uzalud znamo usredotočiti isključivo na takvo razmišljanje. To ne samo da nas ograničava, već može doprinijeti bojazni od proučavanja vlastitog tijela i istraživanja koliko je ono zapravo sposobno živjeti bez hipoglikemijskih i hiperglikemijskih epizoda. Nemojmo se bojati istraživati potencijale vlastitog tijela, neovisno o tome imalo ono dijabetes ili ne. Bilo kakva bojazan tjera nas da oko sebe postavljamo ograde koje ni sami ne možemo srušiti.
Slika br. 1: Faktori koji imaju utjecaj na kretanje glukoze u krvi kod dijabetičara sportaša
Da li trening ima utjecaj na glukozu u krvi nakon što smo se ohladili?
Naravno. Mnogima je poznato da nekoliko sati nakon treninga, pa kod nekih čak i do 48 sati post-festum, osjećaju potrebu za nešto većom količinom ugljikohidrata. Ono što dijabetičar iskusi jesu donekle snižene razine glukoze u krvi koje znaju prerasti u blagu hipoglikemiju. Zbog tog razloga sportaš dijabetičar pogreškom ostaje pod negativnim dojmom te hipoglikemije.
Ono što se zapravo dešava jest da se tijelo dvofazno oporavlja tj. u dvije faze. U te dvije faze, logičkim metaboličkim procesima oporavka, mišići nam zahtijevaju nešto veće količine ugljikohidrata za kompletnu rekuperaciju. Dakle, moramo ipak razjasniti pojmove i upotrebljavati adekvatnu terminologiju….ovdje se ne radi o tome da trening uzrokuje hipoglikemiju u poodmakloj fazi nakon završetka, već se radi o povećanoj potrebi za ugljikohidratima, a sa ciljem kompletnog oporavka. Ta količina dodatnih ugljikohidrata koja nam eventualno treba i nije toliko velika, a tajming kada ovaj fenomen nastupa se zapravo i može predvidjeti.
Konkretno kod mene, to je razdoblje okvirno 4 – 7 sati te 11 sati nakon završetka treninga. To su moje dvije faze. Ukoliko pak radim veoma iscrpan trening koji traje nekoliko sati, a u kojem sagorim i preko 3.000 – 3.500 kcal, ova druga faza kod mene se obično javlja 21 – 24 sata nakon prestanka. Tada moram biti veoma oprezan jer se nerijetko dešava da upravo 21 – 24 sata nakon završetka krećem u slijedeći trening. Svjestan potencijalno niske glukoze, to sprječavam sa dodatno smanjenom bazalnom dozom ili pak nekom manjom količinom ugljikohidrata. Još jednom napominjem – ne radi se o velikoj količini ugljikohidrata koja je potrebna, ali se načelno radi o intervenciji koja jednostavno mora postojati da li u obliku smanjene količine inzulina ili pak simbolične količine ugljikohidrata.
Poznavanje količina ugljikohidrata i glikemijskog indeksa hrane koje uzimamo
Ne može se dovoljno naglasiti važnost poznavanja nutritivnog sastava namirnica koje koristimo, a osobito glikemijskog indeksa. Krucijalno je da se upoznamo sa specifikacijama svih proizvoda koje koristimo tijekom treninga, kao i kompletnom listom nutrijenata na deklaraciji. Ako smo sigurni da smo sve konzumirano potrošili prije završetka treninga, ostaje nam ‘samo’ taj fenomen rasta glukoze nakon završetka treninga.
Metabolizam pamti što radimo…i ponaša se tako
Bez obzira kako se ponašali prema svojem tijelu, koliko god ga testirali i pokušavali ponekad isprovocirati, imajmo na umu da je tijelo jedan savršeni mehanizam. Ono radi kako smo ga naučili. Kod nekih je efekt povećanja glukoze nakon treninga ipak nešto manje nagao i nemaju velikih problema. To nastaje najčešće kada je tijelo naviknulo na identičnu količinu napora sa sličnom duljinom trajanja te u isto doba dana. Bilo bi sjajno na taj način postaviti dnevni bioritam, ali rijetkima to uspijeva.
Ukoliko nam je svaki tjedan drukčiji dnevni raspored, nešto se teže snalazimo u pronalasku idealnog rješenja. Međutim, imajmo na umu da ćemo idealan način teško pronaći. Ono što možemo jeste da maksimalno upoznamo karakteristike svojeg tijela te da adekvatno pristupimo naporima postavljenog treninga iz dana u dan. Poznavanjem karakteristika namirnica koje nam odgovaraju prije, tijekom i nakon treninga, baš kao i proučavanjem reakcija vlastitog tijela u iznimnim naporima, uspijevamo kvalitetno i pravovremeno reagirati na trendove glukoze u krvi. Budimo maksimalno pripremljeni u svakom trenutku; imajmo dovoljne količine inzulina i dovoljne količine (prave) hrane za svaku situaciju i puno lakše ćemo kontrolirati krajnji ishod.
U nastavku dajem primjer mojeg postupanja sa bazalnim dozama, eventualnim unosom ugljikohidrata te eventualnim korekcijskim bolusima inzulina oko sportskih aktivnosti kojima se bavim na dnevnoj razini.
Slika br. 2 – Postupanje s bazalnim dozama i kretanje trenda glukoze tijekom treninga trčanja od 2 h 30 min
Prije samog starta treninga uvijek je potrebno pratiti trendove glukoze. Bilo bi odlično ako se trend može predvidjeti i prije početka tj. da li čak i potencijalni odlazak na trening (putovanje, obavljanje nešto usput) može imati izravan utjecaj na kretanje glukoze. Kod mene vrlo dobro funkcionira opcija gdje 30 – 40 minuta prije starta treninga podesim bazalnu dozu na 30 – 40 % od normalne. To ima dvostruki efekt: glukoza u krvi će prije samog starta početi blago rasti i samim time pripremiti tijelo na potencijalan nagli pad glukoze koji se obično dešava u prvih 30 minuta mojeg treninga. Također, unutar tih prvih 30 – 45 minuta treninga u krvi će biti nešto manje fluktuirajućeg inzulina koji će također ublažiti potencijalno nagli pad.
Prije starta treninga trčanja podešavam bazalnu dozu na 20 % od normalne na duljinu od 90 minuta. To radim zato jer su moja trčanja obično dulja od 120 minuta. Ukoliko je trening kraći, ovaj dio se dakako može podesiti. Kod biciklizma postavljam bazalnu dozu na 35 – 40 %, a ovisno o tipu treninga. Ukoliko ću raditi valoviti teren ili pak dugačke uzbrdice, bazalnu dozu podešavam na manje od 30 %. Sve ovisi dakle o tipu treninga; zbog toga je vrlo bitno da je osoba svjesna koji su zadaci treninga i što se zapravo želi postići. Na taj način mnogo lakše se odnosimo prema trendovima glukoze koji su rijetko kada ravnomjerni.
Slika br. 3 – Trajanje treninga i eventualno konzumiranje ugljikohidrata
Tijekom treninga konzumiram ugljikohidrate po potrebi. Ponekad čak ni dvosatno trčanje ne zahtijeva nikakve posebne intervencije. Ipak, uz sebe imam bočicu meda i domaće energetske pločice koje imaju 30 g ugljikohidrata na 50 g mase. Valovito trčanje tražiti će redovito promjene tempa tj. pulsa, a što može uzrokovati nagli pad glukoze. Ipak, primjetno je da se tijelo može naviknuti čak i na takve napore. Vrlo je bitno, dakle, da se trendovi kretanja glukoze redovito prate. Ponekad nas osjećaj može i zavarati te je eventualno uzimanje ugljikohidrata najbolje prethodno potvrditi praćenjem trendova.
Slika br. 4 – Priprema za završetak treninga stopiranjem opcije ‘temporary basal’ tridesetak minuta prije okončanja treninga
Neposredno prije završetka treninga (oko 30 minuta) prekinem ‘temporary basal’ tj. stavim isporuku inzulina na normalnu. Meni to jako odgovara jer time sprječavam nagli rast glukoze u krvi odmah nakon treninga. Doduše, ovdje također treba biti oprezan kako potencijalno puštanje normalne isporuke ne bi dodatno snizilo glukozu ispod željene granice prije samog završetka. Dijabetičar sportaš znati će otprilike koji je napor pred njim u posljednjoj fazi treninga. Opet ću napomenuti => moje se tijelo već naviknulo na ovu metodu, a potencijalna iznenađenja dolaze iz eventualnih tehničkih problema (otkačila se pumpa bez da sam primijetio, inzulin je donekle pri kraju tj. djelomično je hlapljiv i sl.).
Slika br. 5 – Trendovi kretanja glukoze odmah nakon završetka treninga, a koji ne moraju biti pravilo. Vrlo je bitno da ako glukoza krene agresivno rasti da se suzdržimo od agresivnog davanja velikih doza inzulina.
Nakon samog završetka treninga najveću pozornost obraćam na trendove kretanja. Glukoza u krvi većinom ide blago gore, ali sve je to kombinacija dugogodišnjeg praćenja vlastitih reakcija, kao i neprestanog testiranja. Trend kretanja glukoze ‘blago prema gore’ je kod mene npr. od 6,0 do 7,5 – 8,5 mmol/L. Tada tih 7,5 – 8,5 vrlo lako vratim na kompletnu normalu. Ovo je sve zasigurno uvjetovano ugljikohidratima koji su odreagirali prije završetka treninga, prilagođenom bazalnom dozom te unaprijed poznatim izazovima treninga koji se odrađuje. Zvuči komplicirano, ali drukčije ne ide. Maksimalno poznati parametri omogućavaju dijabetičaru sportašu educiran i iznimno kvalitetan pristup regulaciji glukoze u svakom pogledu…čak i onda kada se metabolizam ponaša na štetu glukoze u krvi.
Zaključno
Najbolja metoda je zasigurno ona koja je testirana i koja neprestano polučuje slične rezultate. To je vrlo bitno za osobu s dijabetesom jer se na taj način potencijalno iznenadni i neobjašnjivi trendovi rasta (ali i pada) glukoze u krvi svode na minimum. Jednom kada stvorimo sebi idealnu kombinaciju mnogo se manje bojimo i eksperimentirati, a samim time i dodatno širiti horizonte. Granice realno ne postoje; ono što još uvijek postoji jeste jedna realna doza opreza koja mora biti prisutna, ali samo s namjerom da nam pomogne u ostvarenju zacrtanih ciljeva, koliko god se oni činili blizu ili daleko u ovom trenutku.
Neki od izvora:
Applegate E.A. Nutritional considerations for ultraendurance performance. Int J Sport Nutr (2): 118-126, 1991.
Coker, R.H. & Kjaer, M. Glucoregulation during exercise – the role of neuroendocrine system. Sports Med, 35 (7): 575-583, 2005.
Conconi, F., Ferrari, M., Ziglio, P.G., Droghetti, P. & Codeca, L. Determination of the anaerobic threshold by a noninvasive field test in runners. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol, 52(4): 869-873., 1982.
Cryer P.E. Hypoglycemia risk reduction in type 1 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 109 (2): 412-423., 2001.
Cryer, P.E., Davis, S.N. & Shamoon, H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care (26): 1902-1912, 2003.
Frier B.M. Defining hypoglycemia: what level has clinical relevance? Diabetologia (52): 31-34, 2009.
McMahon, S.K., Ferreira, L.D., Ratnam, N., Davey, R.J., Youngs, L.M., Davis, E.A., Fournier, P.A. & Jones T.W. Glucose requirements to maintain euglycemia after moderate-intensity afternoon exercise in adolescents with type 1 diabetes are increased in a biphasic manner. J Clin Endocrinol Metab (92): 963-968, 2007.
Sandoval, D.A., Aftab Guy, D.L., Richardson, M.A., Ertl, A.C. & Davis, S.N. Acute, same-day effects of antecedent exercise on counterregulatory responses to subsequent hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus. Am J Physiol Metab (290): 1331-1338, 2006.
Vlahek, P., Car, S. & Ostroski, I. Sweet 452 – a report on the first type 1 diabetes patient to finish Double Ironman, a 30-hour endurance triathlon race. Croat Med J (54): 306-307, 2013.
Younk, L.M, Mikeladze, M., Tate, D. & Davis, S.N. Exercise-related hypoglycemia in diabetes mellitus. Expert Rev Endocrinol Metal, 6 (1): 93-108, 2011.
